استئصال الورم الليفي بالمنظار: هل إغلاق الشريان الرحمي يقلل النزيف حقاً؟ دراسة حديثة تكشف مفاجآت

استئصال الورم الليفي بالمنظار: هل إغلاق الشريان الرحمي يقلل النزيف حقاً؟ دراسة حديثة تكشف مفاجآت

تُعد الأورام الليفية الرحمية، أو ما يُعرف باللييفات، من أكثر الأورام الحميدة شيوعاً بين النساء في سن الإنجاب، وتُسبب أعراضاً مزعجة مثل النزيف الشديد، الألم، والضغط على الأعضاء المجاورة. عندما تصبح هذه الأعراض مؤثرة على جودة حياة المرأة، قد يكون الحل الأمثل هو استئصال الورم الليفي جراحياً. ومع التطور الطبي، أصبح استئصال الورم الليفي بالمنظار (Laparoscopic Myomectomy) خياراً شائعاً وفعالاً، حيث يوفر فترة تعافٍ أقصر وندوباً أقل مقارنة بالجراحة المفتوحة.

ومع ذلك، لا يزال النزيف أثناء الجراحة يمثل تحدياً كبيراً في عمليات استئصال الأورام الليفية، خاصة الكبيرة منها أو المتعددة. لطالما اعتقد الأطباء أن تقنية إغلاق الشريان الرحمي مؤقتاً، سواء بالربط أو الكي أو المشابك، يمكن أن تقلل بشكل كبير من فقدان الدم أثناء الجراحة، وبالتالي تحسين النتائج وتقليل المضاعفات مثل الحاجة لنقل الدم. لكن هل هذا الاعتقاد مبني على أدلة قوية؟ وهل جميع تقنيات الإغلاق متساوية في فعاليتها وأمانها؟ هذا هو السؤال الذي سعت دراسة حديثة ومثيرة للاهتمام للإجابة عليه.

دراسة رائدة تسبر أغوار تقنيات إغلاق الشريان الرحمي

في خطوة مهمة نحو فهم أعمق للممارسات الجراحية، نُشرت دراسة سريرية عشوائية مضبوطة في مجلة BMC Women's Health، هدفت إلى مقارنة فعالية وأمان تقنيات مختلفة لإغلاق الشريان الرحمي أثناء استئصال الورم الليفي بالمنظار، وذلك مقابل عدم إجراء أي إغلاق على الإطلاق. تُعتبر هذه الدراسة، التي أُجريت في مصر، من الدراسات المنهجية القوية التي توفر معلومات قيمة حول هذا الإجراء الشائع.

كيف أُجريت الدراسة؟ منهجية بسيطة وواضحة

شملت الدراسة 61 سيدة يعانين من أورام ليفية رحمية مصحوبة بأعراض، وتم تقسيمهن عشوائياً إلى أربع مجموعات، بواقع 15-16 سيدة في كل مجموعة، لتلقي تدخلات مختلفة أثناء جراحة استئصال الورم الليفي بالمنظار:

1. مجموعة المشبك المؤقت للشريان الرحمي (Uterine Artery Clipping): تم فيها استخدام مشبك مؤقت لإغلاق الشريان الرحمي.
2. مجموعة خياطة الرباط (Shoelace Suture): تم فيها استخدام خياطة خاصة لإغلاق الشريان الرحمي.
3. مجموعة الكي ثنائي القطب (Bipolar Coagulation): تم فيها استخدام جهاز الكي ثنائي القطب لإغلاق الشريان الرحمي بشكل دائم.
4. مجموعة التحكم (No Occlusion): لم يتم فيها إغلاق الشريان الرحمي على الإطلاق، وكانت بمثابة المجموعة المرجعية للمقارنة.

ركزت الدراسة بشكل أساسي على قياس عاملين رئيسيين:

• كمية الدم المفقود أثناء الجراحة: تقدير حجم النزيف الذي يحدث خلال العملية.
• انخفاض مستوى الهيموجلوبين بعد 24 ساعة من الجراحة: مؤشر على كمية الدم التي فقدها الجسم.

كما قامت الدراسة بتقييم عوامل ثانوية مهمة مثل وقت الجراحة، والحاجة لنقل الدم، بالإضافة إلى تأثير هذه التقنيات على مخزون المبيض (باستخدام هرمون AMH وعدد الجريبات الغارية) بعد ثلاثة أشهر من الجراحة، وهو أمر بالغ الأهمية للنساء اللاتي يرغبن في الحفاظ على خصوبتهن.

النتائج الصادمة: هل حان الوقت لإعادة التفكير؟

جاءت النتائج الأولية للدراسة لتثير الدهشة وتتحدى بعض المفاهيم السائدة:

• فقدان الدم ليس أقل: بشكل غير متوقع، لم تُظهر الدراسة انخفاضاً ملحوظاً في كمية الدم المفقود أثناء الجراحة في مجموعات إغلاق الشريان الرحمي مقارنة بمجموعة عدم الإغلاق. بل كان متوسط النزيف في مجموعات الإغلاق (260 مل) أعلى قليلاً من مجموعة عدم الإغلاق (205 مل)، وإن لم يكن الفارق ذا دلالة إحصائية قوية (p=0.416).
• انخفاض الهيموجلوبين: لم يكن هناك فرق كبير في انخفاض مستوى الهيموجلوبين بعد 24 ساعة من الجراحة بين المجموعات.
• وقت الجراحة أطول: من النتائج المهمة أيضاً أن عمليات إغلاق الشريان الرحمي ارتبطت بزيادة ملحوظة في وقت الجراحة (متوسط 160 دقيقة في مجموعات الإغلاق مقابل 120 دقيقة في مجموعة عدم الإغلاق، p=0.007). هذا يعني أن إضافة خطوة إغلاق الشريان الرحمي تزيد من مدة بقاء المريضة تحت التخدير وفي غرفة العمليات.
• الحاجة لنقل الدم: لوحظ أن عمليات نقل الدم كانت مطلوبة في 11 سيدة (23.9%) من بين 46 سيدة في مجموعات الإغلاق، بينما لم تحتاج أي سيدة في مجموعة عدم الإغلاق (14 سيدة) إلى نقل دم. على الرغم من أن هذا الفارق لم يصل إلى دلالة إحصائية كاملة عند المقارنة المجمعة (p=0.053)، إلا أنه يثير تساؤلات جدية حول الفائدة المرجوة من الإغلاق.
• تأثير التقنيات الفردية: عند مقارنة التقنيات الثلاث لإغلاق الشريان الرحمي فيما بينها، وُجد أن الكي ثنائي القطب كان مرتبطاً بأقل فقدان للدم وأقصر وقت للجراحة ضمن مجموعات الإغلاق. ومع ذلك، لم يثبت تفوقه بشكل قاطع على مجموعة عدم الإغلاق.
• مخزون المبيض آمن على المدى القصير: الخبر الجيد هو أن الدراسة لم تكتشف أي فروق ذات دلالة إحصائية في مؤشرات مخزون المبيض (هرمون AMH وعدد الجريبات الغارية) بعد ثلاثة أشهر من الجراحة بين المجموعات المختلفة، مما يشير إلى أن تقنيات إغلاق الشريان الرحمي قد لا تؤثر سلباً على الخصوبة على المدى القصير.

ماذا تعني هذه النتائج للمرضى والممارسة الطبية؟

هذه الدراسة تقدم رؤى مهمة قد تدفعنا لإعادة تقييم الدور التقليدي لإغلاق الشريان الرحمي في استئصال الورم الليفي بالمنظار:

• تحدي الممارسات السائدة: لطالما كان إغلاق الشريان الرحمي إجراءً معتاداً في محاولة لتقليل النزيف. لكن هذه الدراسة تشير إلى أن الفائدة المرجوة قد لا تكون كبيرة كما كان يُعتقد، وقد لا تترجم إلى انخفاض حقيقي في فقدان الدم أو الحاجة لنقل الدم.
• زيادة المخاطر المحتملة: زيادة وقت الجراحة والحاجة لنقل الدم (التي لوحظت فقط في مجموعات الإغلاق) هي مؤشرات يجب أخذها في الاعتبار. فزيادة وقت الجراحة تعني زيادة في مخاطر التخدير والجراحة بشكل عام.
• النقاش مع الجراح: يجب على النساء اللاتي يخضعن لاستئصال الورم الليفي بالمنظار مناقشة الخيارات المتاحة مع جراحيهن، وفهم ما إذا كان سيتم استخدام تقنية لإغلاق الشريان الرحمي، وما هي الفوائد والمخاطر المحتملة لذلك بناءً على الأدلة الحديثة.
• التركيز على خبرة الجراح: قد يكون العامل الأهم في تقليل النزيف والمضاعفات هو خبرة ومهارة الجراح نفسه في التعامل مع الأورام الليفية وتقنيات الاستئصال الدقيقة، وليس بالضرورة إضافة خطوات إجرائية إضافية لا تثبت فعاليتها.
• الطمأنينة بشأن الخصوبة: النتائج المتعلقة بمخزون المبيض مطمئنة على المدى القصير، وهي أخبار جيدة للنساء اللاتي يخططن للحمل بعد الجراحة. ومع ذلك، هناك حاجة لمتابعة طويلة الأمد لتأكيد هذه النتائج.

قيود الدراسة: الحاجة لمزيد من البحث

من المهم الإشارة إلى أن الدراسة نفسها أقرت بوجود قيود تحد من قوة استنتاجاتها النهائية. كان أحد أهم هذه القيود هو أن المقارنة الأولية بين مجموعات الإغلاق وعدم الإغلاق كانت

⚕️ تنويه طبي: هذا المقال لأغراض تثقيفية فقط ولا يُغني عن استشارة الطبيب المختص. لا تتوقف عن أي علاج أو تبدأ علاجاً جديداً بناءً على هذا المقال دون مراجعة طبيبك.

📚 المصدر: BMC women's health, PMID: 42649498, DOI: 10.1186/s12905-026-04799-zLaparoscopic myomectomy carries a risk of significant intraoperative bleeding. Although uterine artery occlusion is used to reduce blood loss, its overall benefit compared with no occlusion and the relative performance of different occlusion techniques remain uncertain. This study primarily compared uterine artery occlusion, performed using different techniques, versus no occlusion during laparoscopic myomectomy, and secondarily explored the feasibility, safety, operative outcomes, and short-term ovarian reserve outcomes of temporary clipping, shoelace suture, and permanent bipolar coagulation.This prospective, single-blind, four-arm randomized controlled trial was conducted in Egypt. Of 61 randomized participants with symptomatic uterine leiomyomas, 60 received their allocated intervention and were included in the modified intention-to-treat analysis. Participants were assigned using an intended 1:1:1:1 allocation ratio. The final analyzed groups were uterine artery clipping (n = 15), shoelace suture (n = 15), bipolar coagulation (n = 16), and no occlusion (control; n = 14). The prespecified primary analysis compared uterine artery occlusion performed using different techniques versus no occlusion for estimated intraoperative blood loss and 24-hour haemoglobin decline. Secondary analyses included exploratory four-group comparisons of estimated blood loss, haemoglobin decline, operative time, and transfusion requirement, together with postoperative ovarian reserve markers-anti-Müllerian hormone and antral follicle count-assessed three months after surgery.In the prespecified primary comparison, uterine artery occlusion performed using different techniques did not produce a detectable reduction in estimated intraoperative blood loss compared with no occlusion (median 260 mL [IQR 160-400] vs. 205 mL [IQR 190-300]; Hodges-Lehmann estimated difference 30 mL, 95% CI - 50 to 110; p = 0.416). Mean 24-hour haemoglobin decline was also similar between groups (1.17 ± 0.78 vs. 1.11 ± 0.44 g/dL; p = 0.759; Cohen's d = 0.07). Operative time was longer with uterine artery occlusion (median 160 vs. 120 min; p = 0.007). Blood transfusion was required in 11 of 46 participants (23.9%) in the occlusion group and none of 14 participants in the no-occlusion group (risk difference 23.9% points, 95% CI 0.2-37.9; Fisher's exact p = 0.053). In secondary exploratory four-group analyses, estimated blood loss differed among techniques. Bipolar coagulation had the lowest observed median blood loss and the shortest operative time among the occlusion techniques; however, superiority over no occlusion was not established. At three months, no detectable between-group differences in postoperative anti-Müllerian hormone or antral follicle count were detected after adjustment for the corresponding baseline values and age.In this trial, uterine artery occlusion performed using different techniques did not produce a detectable reduction in estimated intraoperative blood loss or 24-hour haemoglobin decline compared with no occlusion and was associated with longer operative time. Transfusions occurred only in the occlusion group, although the pooled comparison did not reach statistical significance. Because the observed variability in blood loss substantially exceeded the a priori assumption, the primary comparison was underpowered and remained compatible with clinically important benefit or harm. The exploratory technique-specific findings were method-dependent and did not establish the superiority of any individual occlusion technique. No detectable short-term between-group difference in ovarian reserve markers was observed after adjustment for baseline imbalances.ClinicalTrials.gov Identifier: NCT07352761. Study first submitted: 21 December 2025; study first posted: 20 January 2026. The trial was retrospectively registered.© 2026. The Author(s).ShoukryAhmedA0000-0002-3422-3822Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, University of Alexandria, Alexandria, Egypt. a_shokry17@alexmed.edu.eg.AboaliOmar AshrafOAMadina Women's Hospital, Alexandria, Egypt.Egyptian Ministry of Health, Alexandria, Egypt.AbdelquaderManar FayezMFEgyptian Ministry of Health, Alexandria, Egypt.GoudaAhmed M HAMHDepartment of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, University of Alexandria, Alexandria, Egypt.engClinicalTrials.govNCT07352761Journal ArticleRandomized Controlled TrialComparative Study20260825EnglandBMC Womens Health1010886901472-6874IMHumansFemaleUterine Myomectomymethodsadverse effectsLaparoscopymethodsUterine ArterysurgeryAdultLeiomyomasurgeryProspective StudiesUterine NeoplasmssurgeryBlood Loss, Surgicalprevention & controlSingle-Blind MethodEgyptTreatment OutcomeOperative TimeUterine Artery EmbolizationmethodsOvarian ReserveEstimated blood lossLaparoscopic myomectomyOvarian reserveUterine artery occlusionUterine fibroidsDeclarations. Ethics approval and consent to participate: The study protocol was approved by the Ethics Committee of the Faculty of Medicine, Alexandria University, Egypt (IRB No. 0307946; approval date: 13 October 2024). The study was conducted in accordance with the ethical principles of the Declaration of Helsinki (2013 revision), and all participants provided written informed consent before enrollment. The trial was retrospectively registered at ClinicalTrials.gov (Identifier: NCT07352761). The study was first submitted to the registry on 21 December 2025 and first posted on 20 January 2026. The original ethics-approved protocol, including the study design, eligibility criteria, four-arm 1:1:1:1 randomization plan, interventions, specified outcomes, and follow-up schedule, was finalized before recruitment commenced. No changes were made to the eligibility criteria, interventions, or specified outcomes after enrollment began. Additional adjusted and sensitivity analyses are identified transparently as such below. URL: https://clinicaltrials.gov/study/NCT07352761 Consent for publication: Not applicable. Competing interests.: The authors declare no competing interests.202651120268122026827536202682753520268262359epublish42649498